Ankieta została utworzona. Pobierz ankietę (PDF)


Aktualny adres Punktu „Pomarańczowej Linii”:

Osoby realizujące program Punktu:

/pełna nazwa instytucji, przy której działa Punkt/

/w pkt.1 należy podać osobę odpowiedzialną za pracę Punktu/

1)
2)
Kod: Miejscowość: 3)
Ulica: 4)
Tel. konsultacyjny Punktu: 5)
KWESTIONARIUSZ
Punktu „Pomarańczowej Linii”
/ankieta wprowadzajaca/
1. Punkt prowadzi swoją działalność w godz: od: do:
2. Działalność Punktu jest skierowana do:
/zaznacz właściwą odpowiedź/
dzieci i młodzieży
rodziców / opiekunów
innych osób z otoczenia dziecka (nauczycieli, pracowników socjalnych itp.)
3. Punkt prowadzi następujące formy działalności:
/zaznacz właściwą odpowiedź/
informacje i porady telefoniczne
konsultacje indywidualne
zajęcia edukacyjne
grupy zajęciowe (profilaktyczne, korekcyjne, wsparcia itp.)
pracę z rodzicami
terapię indywidualną i grupową
Data Imię i Nazwisko


tel. 801 14 00 68 pomoc@pomaranczowalinia.pl
Informacje i konsultacje dla rodziców i młodzieży, którym picie alkoholu, zażywanie narkotyków lub inne zachowania o cechach uzależnienia utrudniają funkcjonowanie i porozumiewanie się ze sobą.
infolinia czynna od poniedziałku do piątku w godz. 14.00-20.00 konsultacje on-line