Ankieta

Nazwa Instytucji (wymagane)

Kod pocztowy (wymagane)

Miejscowość (wymagane)

Ulica (wymagane)

Telefon konsultacyjny puknktu (wymagane)

Osoby realizujące program Punktu:
/w pkt.1 należy podać osobę odpowiedzialną za pracę Punktu/
1)

2)

3)

4)

5)

Punkt prowadzi działalność w godz od: (wymagane)

do: (wymagane)

Działalność Punktu jest skierowana do:
dzieci i młodzieżyrodziców / opiekunówinnych osób z otoczenia dziecka (nauczycieli, pracowników socjalnych itp.)

Punkt prowadzi następujące formy działalności: (wymagane)
informacje i porady telefonicznekonsultacje indywidualnezajęcia edukacyjnegrupy zajęciowe (profilaktyczne, korekcyjne, wsparcia itp.)pracę z rodzicamiterapię indywidualną i grupową

Adres email (wymagane)

Temat

Treść wiadomości