Poszukiwanie analogii w zaburzeniach zachowania związanych z doświadczaniem ryzyka.
Od dłuższego czasu obserwuję w terapii uzależnień zmiany dotyczące jakości i ilości obszarów problemowych z jakimi zgłaszają się pacjenci oraz wieku osób poszukujących pomocy. Dawny 40-50 letni klient zgłaszający się do placówki z powodu uzależnienia bądź nadużywania alkoholu, czytelny w diagnozie i dosyć łatwy w prowadzeniu terapeutycznym to przeszłość. Oczywiście trafiają się i dzisiaj takie „przypadki”, lecz już dawno przestało to być regułą.
Zmienił się też znacząco zakres problemów, z którymi zgłaszają się dzisiejsi klienci ośrodków terapii uzależnień. Dzisiaj istotą kompulsywnych zachowań jest oczywiście alkohol, narkotyki i leki, ale także kilka odmian korzystania z komputera, kilka odmian hazardu, seks, relacje i wiele innych. Regułą stał się też pacjent korzystający z kilku środków psychoaktywnych, przejawiający różne zachowania kompulsywne, nieczęsto z towarzyszącymi temu zaburzeniami emocjonalnymi i/lub zachowania. Pacjent z podwójną diagnozą to dzisiaj w zasadzie norma. Taki klient stawia przed terapeutą szczególne wyzwanie zmuszając osoby zajmujące się terapią do ciągłego uczenia się, weryfikowania swoich umiejętności i ciągłego poszukiwania metod adekwatnych do zmieniających się problemów i przypadków.
Przypadek pierwszy – Oskar ma 15 lat. Przyprowadziła go do placówki matka. Powodem wizyty były nasilające się zaburzenia zachowania. Dyrektor szkoły do której uczęszcza Oskar, postawił matce warunek: terapia lub relegowanie ze szkoły. Miał już dosyć agresywnych zachowań Oskara. Ostatni incydent – przyłożenie do szyi kolegi gorącej zapalniczki – zdecydował o takiej postawie dyrektora. Matka zgłasza też problemy ze zbytnim zaangażowaniem syna w internet i gry komputerowe, ta aktywność syna kosztowała ją około 6 tys. złotych. Taki rachunek musiała zapłacić za korzystanie syna z Internetu przez komórkę i zakup akcesorii oraz wyposażenia „wojownika” do jednej z gier. Oskar nie pije alkoholu, nie zażywał nigdy narkotyków, pali natomiast papierosy ( od jednego do kilku dziennie). Rodzice wiedzą o paleniu papierosów ale nie bardzo sobie radzą z wyegzekwowaniem zaniechania palenia papierosów przez syna.
Przypadek drugi – Michał ma 30 lat. Terapię zalecił mu sędzia po ujawnieniu przez niego na policji malwersacji pieniędzy, które przeznaczył na hazard. Michał jest w związku małżeńskim od trzech lat, ma 1,5 rocznego syna. Mieszka z żoną i dzieckiem w swoim mieszkaniu – spłacają kredyt mieszkaniowy. Przed ślubem sporadycznie obstawiał zakłady (głównie tenis i piłkę nożną,) twierdzi, że była to głównie rozrywka i zabawa z kolegami. Nie pali papierosów, w zasadzie nie pije alkoholu. Hazard nasilił się zaraz po ślubie. Zdarzało mu się kilka razy wygrać znaczące pieniądze, wyjechać z żoną na wczasy, poprawić na chwilę trudną sytuację finansową młodego małżeństwa, wstrzymać na jakiś czas krytykę zbyt małej, zdaniem żony, pomocy finansowej ze strony rodziców Michała. Udawał przed rodziną, że są to dodatkowo zarobione pieniądze w pracy (premie, nagrody itp.)
Przypadek trzeci – Paweł ma 29 lat. Do Pracowni Psychoterapii Uzależnień przyprowadziła go żona. Są kilka lat po ślubie, ale ze sobą w związku są od lat 14-stu. Mają dwójkę dzieci – córki: 3-letnią i 6-cio miesięczną. Po ślubie zamieszkali w domu rodziców żony. Paweł czuje się tam obco mimo, że teściów ma wyrozumiałych. Paweł wie, że nadużywa alkoholu ale nie uważa się za alkoholika. Pije sporadycznie z kolegami raz na dwa, trzy miesiące przez dwa, trzy dni. Nie wraca wtedy do domu – wstydzi się teściów i żony. Nie chce też, by widziała go wtedy jego trzyletnia córka. Żonie zdecydowanie nie podoba się taki sposób picia alkoholu przez Pawła. Ma zgodę nawet na upijanie się od czasu do czasu ale nie na znikanie Pawła co dwa trzy miesiące z domu. Paweł pije alkohol od 11 lat. Alkohol zawsze towarzyszył mu w trakcie imprez i wszelkiego rodzaju spotkań. Dodatkowym problemem w ich rodzinie jest Pawła hazard. Właściwie to kłopoty z tym związane zadecydowały o przyjściu po poradę. Od trzech lat gra na automatach. Automaty i alkohol pozwalają mu choć na chwilę zapomnieć o często krytykującej go żonie Kilka miesięcy temu trafiła mu się duża wygrana (37 tys.). Kupił sobie samochód, pojechali z rodziną na wczasy. Wreszcie poczuł się ważny nie tylko wobec żony ale także wobec jej całej rodziny. Resztę pieniędzy przeznaczył na granie i to niestety źle się skończyło już po raz drugi. Za pierwszym razem długi spłacił za niego brat. Było to około roku temu. Aktualnie znów ma około 100 tys. zł. długów i komornika ściągającego niektóre zadłużenia.
Zachowania ryzykowne są głównym motywem przewodnim wszystkich trzech cytowanych powyżej przypadków. Nie wnikając w głębsze przyczyny tego rodzaju funkcjonowania, wynikające z cech osobowości czy temperamentu poszczególnych pacjentów, możemy zaobserwować dużo analogii w opisach poszczególnych przypadków:
Trudności adaptacyjne – to pierwsza wspólna cecha tego rodzaju pacjentów. Trudności adaptacyjne czyli bardzo mocne wewnętrzne przekonanie, że nie pasuję do środowiska, do którego trafiłem. Towarzyszy temu przekonaniu chroniczny niepokój i stres że społeczność bądź rodzina może stawiać bądź stawia przede mną wymagania, którym nie mogę, albo nie chcę sprostać. Życie w takim środowisku to bolesne doświadczanie krytycznych uwag, zaczepek, prowokacji i ponoszonych konsekwencji za próby walki o siebie. Trudności te występują u Oskara w środowisku szkolnym, ale także u Michała i Pawła w ich nowych rodzinach.. Często powodem tych trudności jest słaba odporność na krytykę i budowanie wokół tego przekonania, że środowisko w którym przyszło mi żyć i funkcjonować, jest mi zdecydowanie nieprzychylne, krytyczne i urażające. Broniąc się przed doświadczaniem przykrych emocji często osoby takie reagują złością i agresją, co jeszcze bardziej spycha ich na margines środowiska. W ten sposób pozbawieni doświadczania szacunku i dumy na przestrzeni wielu lat, poszukują miejsc i aktywności, gdzie mogliby to sobie w jakiś sposób zrekompensować.
Chroniczne napięcie – to kolejny, wspólny mianownik opisywanych przypadków. Napięcie towarzyszy w zasadzie bezustannie takim pacjentom. Nigdy nie wiedzą kiedy i za co zostaną skrytykowani, ponieważ chroniąc siebie stają się egoistyczni i egocentryczni, mało uważni na innych i ich potrzeby. Ochrona siebie przed nieprzyjaźnie postrzeganym środowiskiem przysłania zadania wynikające z funkcjonowania w różnych rolach społecznych. Obrywają za atak na nauczyciela w przypadku Oskara, za agresywne, nieodpowiednie potraktowanie płaczącego dziecka w przypadku Michała, czy też za pozostawioną na trawniku kosiarkę w przypadku Pawła. Wszyscy uważają oczywiście, że obrywają niesłusznie, bo żyjąc w tak okropnym stresie maja prawo to takich reakcji, bo nie panują nad swoimi odruchami, bo nie mogą pamiętać o wszystkich drobiazgach, bo w końcu są tylko ludźmi, ludźmi których nie rozumieją koledzy, nauczyciele, żony, teściowie itp.
Buntowniczość i tendencje do powtarzania zachowań ryzykownychryzykownych – mimo ponoszonych z tego powodu strat. Ta grupa pacjentów nie potrafi (lub nie chce) wyciągnąć konstruktywnych, motywujących do zmiany zachowania wniosków. Profity, jakie otrzymują z dostarczania sobie „ulgi”, chociażby chwilowej, od bolesnej dla nich rzeczywistości, oraz prawdopodobieństwo nagrody, nawet nikłe, jest atrakcyjniejsze niż widmo ponoszonych konsekwencji. Często postępują złośliwie, demonstrując w ten sposób swoją niezależność lecz wydaje się, że robią tak często dlatego, że w swoim uzależnionym od ryzyka świecie mają szansę na wzmocnienia, w realnym życiu szansa ta jest niewielka i okupiona ogromnym wysiłkiem powstrzymywania się od tego, co dla nich atrakcyjne.
Im większe ryzyko, tym lepiej, wtedy nawet mała chwila szczęścia, sukcesu przynosi ulgę i poprawia nadwątlony szacunek. W swej odmienności starają się być na swój sposób wyjątkowi. Znajdują małe grupy odniesienia podobnie funkcjonujące, wśród których mogą zabłysnąć, poczuć się ważni. Robią rzeczy niezbyt skomplikowane, ale wymagające ryzyka, przełamywania lęku i niepewności. Dla Oskara było to towarzystwo kilku kolegów i koleżanek z osiedla. Podziwiali go za umiejętności w grach, za nieliczenie się z wydatkami, jego dom i miejsce do zabaw. To był jego azyl i jego odreagowanie szkolnych kłopotów. Michał jakiś czas napawał się dumą ze swojej pomysłowości w zdobywaniu pieniędzy na hazard. O swoich wygranych i chwilach bycia ważnym, fundującym rodzinie wczasy, wspomina z uśmiechem na twarzy. W środowisku graczy nadal jest uważany za eksperta. Koledzy do dziś dzwonią do niego prosząc o radę, pomimo tego, że już nie gra. Podobnie Paweł, chociaż raz mógł się poczuć na równi z rodziną żony – kupić samochód, zapłacić za wyjazd za granicę całej rodziny, dwa tygodnie nie liczyć się z pieniędzmi. A gdy był przegrany i zadłużony, rozżalony na los i swoją żonę, zawsze mógł się na kilka dni „schować” wśród swoich kolegów. Doświadczyć, że nie jest z nim jeszcze tak najgorzej, że inni nie mają już żon, nie mieszkają w willi, spotkać się z tymi, co mu jeszcze zazdrościli pozycji i autorytetu, z jakim przed nimi się obnosił. To nic, że za to wszystko, być może, trzeba będzie zapłacić olbrzymią cenę. Michałowi i Pawłowi rozpada się rodzina, ich żony są już na granicy wytrzymałości. Oskar po raz kolejny może zmienić szkołę i środowisko rówieśnicze, niezbyt go cieszy zaczynanie wszystkiego od początku w nowym miejscu.
Jak przed rokiem, Pawłowi po raz drugi, brat spłacił długi podobnej wielkości.
Rachunek ujemny – To wymyślony przez Pawła zwrot, ale także charakterystyczny stan wiedzy dla wszystkich cytowanych przypadków. Oznacza on całkowitą świadomość negatywnych konsekwencji swoich zachowań. Oskar był świadomy, że jego kolejny „wybryk” przy kilku już ostrzeżeniach i ocenie „nieodpowiedniej” z zachowania może skończyć się wyrzuceniem ze szkoły i koniecznością podjęcia nauki w nieakceptowanym przez niego gimnazjum rejonowym. Zdawał też sobie sprawę z naciągnięcia rodziców na stratę pokaźnej kwoty pieniędzy i ewentualnych kar i konsekwencji z tego wynikających. Michał i Paweł wiedzieli, że hazard w ogólnym rozrachunku przynosi straty. Że nie da się ostatecznie wygrać ani z maszyną ani obstawiając kolejne mecze. Paweł też zdawał sobie sprawę z tego, że jego kolejne wyjście z domu do kolegów i kolejne picie alkoholu może się skończyć jego kilkudniową nieobecnością w domu i pogorszeniem nie najlepszych już relacji z żoną i teściami. Ta świadomość nie powodowała jednak weryfikacji ich zachowań, czasem wręcz przeciwnie, stawali się bardziej zawzięci w powielaniu tego, co przynosiło im straty. Prowadzili wojnę ze sobą, z własną słabością, z rodziną, szkołą, kolejnym pracodawcą ze szczęściem lub z jego brakiem. W momencie podejmowania kolejnego ryzyka żaden z nich nie myślał o konsekwencjach jakie już poniósł jakie mogą z ich kolejnego zachowania wyniknąć. Badania potwierdzają, że tej grupie pacjentów towarzyszy niepełne rozumienie etycznych norm społecznych ( Rosten -1961). Taką prawidłowość możemy też zaobserwować u 15-letniego Oskara. To w jakiś sposób wyjaśnia słabą motywację do zmiany zachowania mimo pogarszających się relacji i ponoszonych strat.
Wszyscy bohaterowie artykułu doświadczali w swoich rodzinach pierwotnych oceny i krytyki na zmianę z pobłażliwością i troską. Głównie byli tak traktowani przez matki i w dwu przypadkach zajmujące się ich wychowywaniem starsze rodzeństwo. We wszystkich trzech przypadkach ojcowie byli mało aktywni w wychowywaniu dzieci. Brak sankcji społecznych to kolejny powód zaburzeń zachowania związanych z ryzykiem. Nadopiekuńcza matka w przypadku Oskara. Dbająca o jedynaka jak na kochającego rodzica przystało, obwiniająca za wszystkie kłopoty środowisko i pech, starająca się wynagrodzić synowi trudne życie dobrocią i spolegliwością. Gotowa pokryć każdą stratę finansową, na jaką naraża ją ukochane dziecko, załatwić przeniesienie do coraz to innej szkoły, opłacić korepetycję w nadziei, że to wybawi jej syna od problemów i kłopotów. Gotowa zastąpić synowi nieobecnego męża i pokłócić się z nim jak koleżanka, by zaraz potem narzekać, że syn źle ją traktuje i źle się do niej odnosi. Podobnie Michał i Paweł mogli liczyć na wybawienie i pomoc w rozwiązywaniu swoich problemów na swoją rodzinę pochodzenia, to bezpiecznik, bez którego trudno byłoby im w taki sposób funkcjonować. W jednym przypadku to brat spłacający długi za Pawła, w drugim rodzice ponoszący koszty sądowe i opłacający adwokatów Michała. Nasi bohaterowie mieli za zadanie tylko jedno – zmienić się. Gdyby to było takie proste.
Wychodzenie z uzależnienia to długi i skomplikowany proces dla pacjenta i zaangażowanego w towarzyszenie mu terapeuty. Zrozumienie istoty zaburzenia zachowania to znaczący krok w budowaniu więzi terapeutycznej. Poszukiwanie podobieństw a nie różnic w pracy z pacjentem znacząco porządkuje wiedzę i doświadczenia, dodaje pewności siebie w diagnozie w trakcie pracy z pacjentem. W cytowanych i podobnych przypadkach oczekiwania pacjentów, by ich rodziny – żony, teściowe, matki natychmiast powstrzymały się od oceny i krytyki i używając języka komputerowego „zresetowały” pamięć ich niechlubnych czynów, wydaje się nierealne. Niektórzy z pacjentów wręcz od tego uzależniają swoją motywację do zmiany zachowania. Terapeuci zwykli nazywać taki stan rzeczy mechanizmami uzależnienia. A gdyby jednak dać pacjentom taką szansę, taką możliwość… W przypadku Oskara to zadziałało.
Oddziaływanie na całą rodzinę daje lepsze efekty w tego typu problemach i przypadek Oskara był tego najlepszym dowodem. Jednym z warunków uczestnictwa w programie była umowa z rodzicami na „zawieszenie” negatywnych ocen i krytyki wobec dziecka na czas trwania terapii, w zamian dziecko podpisało zobowiązanie powstrzymywania się od zachowań kompulsywnych (głównie związanych z korzystaniem z komputera). Oskar wraz z rodzicami ukończył bez większych problemów program terapii. Zakończył sukcesem swoją edukację w gimnazjum. Zaczął kontrolować dostęp do komputera. Uzgodnił z ojcem sposób odpracowania „długu” i zaczął go zmniejszać. Życie i relacje w rodzinie unormowały się. Terapia zakończyła się sukcesem.
W pozostałych dwu przypadkach było to nieco trudniejsze. Nie mniej żona Michała po wizycie na wspólnej sesji nieco zweryfikowała swoje oczekiwania wobec męża. Małżeństwo rozpoczęło długi i trudny proces poznawania siebie nawzajem a trwanie Michała w abstynencji od hazardu nie dawało jego małżonce koronnego argumentu jego niefrasobliwości. W trzecim przypadku niestety próba poradzenia sobie z piciem alkoholu i hazardem skończyła się na razie niepowodzeniem. Paweł nie stawił się na kolejne spotkanie. W jego przypadku żona postąpiła tak, jak niektórzy rodzice ze swoimi sprawiającymi kłopoty dziećmi, przyprowadziła go do gabinetu w przekonaniu, że jej rola na tym się kończy. To mąż miał się zmienić. Miał przestać grać na automatach, pić alkohol w sposób „normalny”, nie znikać z domu, sprzątać po sobie i zapewnić rodzinie byt a terapeuta miał to w cudowny sposób sprawić. To jeszcze jeden dowód na to, że zaburzeń zachowania nie można skutecznie leczyć w oderwaniu od środowiska pacjenta. Ten sposób patrzenia na problemy pacjentów sprawia, że doświadczenia z pracy profilaktycznej z młodzieżą są do wykorzystania w terapii dorosłych i odwrotnie; doświadczenia z pracy terapeutycznej przekładają się na coraz bardziej skuteczne metody i formy pracy z młodzieżą.
Witold Skrzypczyk
